1. INTRODUCCIÓN
La canalización venosa es una técnica invasiva que permite disponer de una vía permanente de acceso al árbol vascular del paciente. Gracias a ella podemos realizar tratamientos por vía venosa de larga duración además de múltiples exploraciones y técnicas de diagnóstico y tratamiento como Swan-Ganz, marcapasos, diálisis, etc.
2. TIPOS
Dentro de la canalización venosa es preciso distinguir entre PERIFÉRICA y CENTRAL según su luz desemboque en territorio de venas menores, generalmente en MMSS, o de grandes vasos.
La canalización periférica se realiza con cánulas cortas semirrígidas de diferentes diámetros. Suelen estar hechas en teflón, lo que les permite ser muy bien toleradas por los tejidos. Su inconveniente principal es que vierten a venas con relativo poco flujo, lo que facilita la aparición de tromboflebitis al inyectarse por ellas soluciones concentradas o irritantes.
La canalización venosa central suele precisar de materiales radiopacos, graduados longitudinalmente, largos y flexibles, con un diámetro interno superior a 1 mm que permita la medición de la presión venosa central (PVC). Un material muy usado es el polietileno siliconado. Es de elección para tratamientos de larga duración, para nutrición parenteral o cualquier otra solución concentrada, en caso de reposición rápida de fluidos, para medir PVC y para la aplicación de técnicas especiales (diálisis, etc.).
3. LOCALIZACIÓN: ¿QUÉ VENAS?
Como norma general debe intentarse el abordaje venoso en la zona más distal posible. En el caso de canalización periférica de MMSS debe plantearse primero en el dorso de la mano y continuar por antebrazo y flexura del codo. De esta forma, si se produce una obliteración de una vena canalizada, no provocamos la inutilización automática de otras más dístales. La utilización de venas de MMII es muy inusual y está desaconsejada debido a la mayor fragilidad y el riesgo de crear o acentuar problemas de retorno venoso.
*EN LA CATETERIZACIÓN VENOSA PERIFERICA
- Dorso de la mano:
Tiene la ventaja de que daña mínimamente el árbol vascular; pero permite diámetros menores de catéter, limita el movimiento y puede variar el flujo según la posición de la mano.
- Antebrazo:
Muy cómoda para el paciente y garantiza un flujo constante; sin embargo, causa un mayor daño al mapa venoso del miembro superior.
- Flexura del codo:
Admite mayores diámetros de catéter y su canalización es fácil. Presenta el inconveniente de que el daño que causa al árbol vascular es importante y, además, puede variar el flujo según la posición del brazo.
*EN LA CATETERIZACIÓN VENOSA CENTRAL
- Vía braquial
Generalmente a través de las venas mediana, cefálica o basílica, aunque, si es posible, se recomienda la canalización de una vena del antebrazo.
Tienen la ventaja de:
+fácil abordaje
+riesgos mínimos en la colocación
+detección rápida de tromboflebitis
y el inconveniente de:
+mayor incidencia de tromboflebitis irritativa por el roce del catéter con la íntima del vaso (hay menor espacio entre uno y otra).
+porcentaje significativo de desviaciones hacia yugular; aproximadamente un 10%.
Hay que significar la mayor dificultad en la progresión cuando se canaliza la vena cefálica, debido a que forma un ángulo de cerca de 901 al confluir con la vena subclavia.
La canalización venosa es una técnica invasiva que permite disponer de una vía permanente de acceso al árbol vascular del paciente. Gracias a ella podemos realizar tratamientos por vía venosa de larga duración además de múltiples exploraciones y técnicas de diagnóstico y tratamiento como Swan-Ganz, marcapasos, diálisis, etc.
2. TIPOS
Dentro de la canalización venosa es preciso distinguir entre PERIFÉRICA y CENTRAL según su luz desemboque en territorio de venas menores, generalmente en MMSS, o de grandes vasos.
La canalización periférica se realiza con cánulas cortas semirrígidas de diferentes diámetros. Suelen estar hechas en teflón, lo que les permite ser muy bien toleradas por los tejidos. Su inconveniente principal es que vierten a venas con relativo poco flujo, lo que facilita la aparición de tromboflebitis al inyectarse por ellas soluciones concentradas o irritantes.
La canalización venosa central suele precisar de materiales radiopacos, graduados longitudinalmente, largos y flexibles, con un diámetro interno superior a 1 mm que permita la medición de la presión venosa central (PVC). Un material muy usado es el polietileno siliconado. Es de elección para tratamientos de larga duración, para nutrición parenteral o cualquier otra solución concentrada, en caso de reposición rápida de fluidos, para medir PVC y para la aplicación de técnicas especiales (diálisis, etc.).
3. LOCALIZACIÓN: ¿QUÉ VENAS?
Como norma general debe intentarse el abordaje venoso en la zona más distal posible. En el caso de canalización periférica de MMSS debe plantearse primero en el dorso de la mano y continuar por antebrazo y flexura del codo. De esta forma, si se produce una obliteración de una vena canalizada, no provocamos la inutilización automática de otras más dístales. La utilización de venas de MMII es muy inusual y está desaconsejada debido a la mayor fragilidad y el riesgo de crear o acentuar problemas de retorno venoso.
*EN LA CATETERIZACIÓN VENOSA PERIFERICA
- Dorso de la mano:
Tiene la ventaja de que daña mínimamente el árbol vascular; pero permite diámetros menores de catéter, limita el movimiento y puede variar el flujo según la posición de la mano.
- Antebrazo:
Muy cómoda para el paciente y garantiza un flujo constante; sin embargo, causa un mayor daño al mapa venoso del miembro superior.
- Flexura del codo:
Admite mayores diámetros de catéter y su canalización es fácil. Presenta el inconveniente de que el daño que causa al árbol vascular es importante y, además, puede variar el flujo según la posición del brazo.
*EN LA CATETERIZACIÓN VENOSA CENTRAL
- Vía braquial
Generalmente a través de las venas mediana, cefálica o basílica, aunque, si es posible, se recomienda la canalización de una vena del antebrazo.
Tienen la ventaja de:
+fácil abordaje
+riesgos mínimos en la colocación
+detección rápida de tromboflebitis
y el inconveniente de:
+mayor incidencia de tromboflebitis irritativa por el roce del catéter con la íntima del vaso (hay menor espacio entre uno y otra).
+porcentaje significativo de desviaciones hacia yugular; aproximadamente un 10%.
Hay que significar la mayor dificultad en la progresión cuando se canaliza la vena cefálica, debido a que forma un ángulo de cerca de 901 al confluir con la vena subclavia.
- Subclavia
Ventajas:
+muy buen flujo
+poca incidencia de tromboflebitis irritativa
Inconvenientes:
+posibilidad de complicaciones graves durante la colocación; como neumotórax
Ventajas:
+muy buen flujo
+poca incidencia de tromboflebitis irritativa
Inconvenientes:
+posibilidad de complicaciones graves durante la colocación; como neumotórax
- Yugular interna
Se suele preferir la derecha por su calibre algo más grueso y su trayecto algo más corto y directo hacia la vena cava superior
Ventajas:
+muy buen flujo
+poca incidencia de tromboflebitis irritativa
Inconvenientes:
+posibilidad de algunas complicaciones graves durante la colocación; como la punción accidental de la carótida
+difícil fijación a la piel; la extraordinaria movilidad del cuello hace que se acode con frecuencia
La yugular externa no es aconsejable debido, por una parte, a su fragilidad y, por otra, a su complicada progresión hacia vena cava a causa de la tendencia a desviarse a venas superficiales y la presencia de válvulas venosas.
Se suele preferir la derecha por su calibre algo más grueso y su trayecto algo más corto y directo hacia la vena cava superior
Ventajas:
+muy buen flujo
+poca incidencia de tromboflebitis irritativa
Inconvenientes:
+posibilidad de algunas complicaciones graves durante la colocación; como la punción accidental de la carótida
+difícil fijación a la piel; la extraordinaria movilidad del cuello hace que se acode con frecuencia
La yugular externa no es aconsejable debido, por una parte, a su fragilidad y, por otra, a su complicada progresión hacia vena cava a causa de la tendencia a desviarse a venas superficiales y la presencia de válvulas venosas.
- Femoral
Ventajas:
+fácil acceso en maniobras de RCP
Inconvenientes:
+alta incidencia de infección bacteriana (es una zona séptica)
+alta incidencia de tromboflebitis aséptica
4.PREPARACIÓN
*ENFERMO
Se debe dar información clara, y en términos comprensibles para él, de lo que se le va a realizar.
La zona a puncionar se limpiará, rasurará (si es preciso) y se pintará con yodo.
*MATERIAL
Hay que preparar un sistema de sueros para el mantenimiento de la vía venosa. Si la canalización es de vía central debemos colocar un sistema de medición de PVC (presión venosa central) consistente en un suero fisiológico de 250 ml, una regleta medidora y un sistema específico para PVC.
Dispondremos en una mesa auxiliar:
-Bata, guantes y campos estériles
-Cangrejos
-Gasas y compresas estériles
-1 ó 2 jeringas
-Catéter elegido
Si es canalización central, además:
- Suero estéril
- Anestésico local
- Jeringa y aguja
- Seda 0 ó 1 con aguja para piel
- Porta agujas
- Bisturí
*PERSONAL
El encargado de la canalización deberá usar técnica aséptica y colocarse bata, gorro, mascarilla y guantes estériles. Precisará, al menos, un auxiliar.
5.COLOCACIÓN
Hay una serie de pautas comunes:
- Limpiar la zona y rasurarla si es preciso
- Pintarla con yodo
- Aislar con campos estériles
- Colocar intravascularmente el catéter (variará según la vena y técnica elegida)
- Comprobar el reflujo de sangre
- Fijar adecuadamente
- Cubrir con apósito
- Realizar una placa de tórax (sólo en la canalización venosa central) para ver la ubicación del catéter; se comprobará que no se haya desviado hacia venas periféricas y que no se haya introducido en aurícula derecha (hay riesgo de perforación).
*PUNCION DE VENA PERIFERICA
La identificación de la vena debe realizarse por palpación. Debemos determinar:
- Trayecto
- Movilidad
- Diámetro
- Fragilidad
- Resistencia a la punción
Podemos canalizar directamente atravesando la piel por encima del vaso o hacerlo junto al trayecto venoso y canalizar a éste después. Realizar una u otra técnica dependerá de lo fija que esté la vena en las estructuras adyacentes y de la resistencia a la punción.
Introduciremos la cánula hasta que, como mínimo, el bisel haya penetrado totalmente. Entonces deslizaremos el catéter sobre la aguja, sin mover ésta, hasta introducirlo completamente. Posteriormente se retira la aguja.
Si estamos intentando llegar a venas centrales usaremos un catéter más largo y con guía metálica. En este caso podemos ayudarnos, para que progrese adecuadamente, de inyecciones intermitentes de suero estéril cada vez que encontremos alguna resistencia, pero NUNCA se debe retirar el catéter sin hacer lo propio con la aguja de punción porque corremos el riesgo de dañarlo e, incluso, seccionarlo. Está, también, totalmente contraindicado forzar la introducción pues podemos perforar la vena.
*PUNCION DE VENA CENTRAL
La ejecuta generalmente el médico. Suele canalizar con un catéter introductor (cánula corta) la vena correspondiente e introducir una guía metálica por su interior. Posteriormente retira la cánula y desliza sobre la guía el catéter definitivo.
Si las vena elegidas son subclavia o yugular, el paciente, durante la punción, debe girar la cabeza hacia el lado opuesto -para fijar anatómicamente el vaso- y contener la respiración (o desconectar momentáneamente el respirador) para evitar el ascenso de la cúpula pleural. Asimismo, el enfermo deberá estar en posición de Trendelemburg, si lo tolera, para aumentar la presión venosa en territorio central y facilitar la punción, reduciendo además el riesgo de embolismo aéreo.
Hay una variante en la canalización central desde femoral o MMSS que consiste en la Disección Venosa, y que se usa cuando no es posible la punción. En la disección hay que extremar las medidas de asepsia y se debe estudiar la situación exacta de la vena para no abrir en falso.
Además de los materiales reseñados para la canalización venosa se precisa:
- sonda acanalada
- tijeras estériles
- dos mosquitos
Consiste en efectuar una incisión en piel y tejidos blandos para exponer la vena al exterior. En esta posición se practica una abertura de unos dos milímetros en el vaso, introduciendo seguidamente el catéter.
Se usa en casos excepcionales dada su complejidad, el daño que se causa a los tejidos y la alta incidencia de infección.
6. COMPLICACIONES
Dependen de varios factores como la técnica de punción, el sitio de acceso y el tiempo de permanencia del catéter. También es importante el material de que se compone. Son:
- Lesiones del plexo braquial y del nervio frénico. Se da en casos aislados durante la punción de la vena subclavia
- Embolia gaseosa al punzar habiendo una presión venosa central muy baja
- Punción accidental de la arteria carótida durante la canalización de la vena yugular interna
- Neumotórax o hemotórax por punción accidental de la cúpula pleural en la canalización de la vena subclavia
- Perforación de la aurícula derecha al colocar el catéter, o tras dejarlo alojado, en dicha cavidad
- Embolias de catéter. Por cortarlo accidentalmente o porque se rompa tras permanecer colocado mucho tiempo. La mortalidad que acompaña a esta complicación si no se retira el catéter es del 39,5%; si se retira es del 1,9%.
- Trombosis por tromboflebitis asépticas. No suele, aunque puede, generar embolias porque el trombo se fija a lo largo del catéter. Es más frecuente en las venas de MMII y también en los vasos de poca luz de los MMSS
- Infecciones. Los más afectados son los catéteres alojados en las venas safena y femoral. Ante la mínima sospecha de una infección en el catéter, debe extraerse y enviar la punta a cultivar
7.CUIDADOS
Van dirigidos a mantener unas estrictas condiciones de asepsia en su manipulación, y a la detección precoz de complicaciones. Para ello tendremos presente:
- Curar el punto de punción diariamente o cada vez que lo precise por estar manchado, despegado, etc.
- Cambiar los sistemas de perfusión cada 48-72 horas o cada vez que se manchen o se sospeche contaminación
- Reducir la manipulación al mínimo y realizarla con técnica aséptica
- Vigilar la aparición de enrojecimiento o supuración en el punto de punción. En este caso está indicada la retirada inmediata del catéter.
- Vigilar la aparición de enrojecimiento, dolor o endurecimiento del trayecto ascendente de la vena. Está indicada la retirada inmediata del catéter y la aplicación de tratamiento local, y a veces general, con antiinflamatorios y anticoagulantes.
- Controlar periódicamente que el catéter sigue suficientemente introducido, para evitar la extravasación. Ante la duda se debe retirar y canalizar otro.
Ventajas:
+fácil acceso en maniobras de RCP
Inconvenientes:
+alta incidencia de infección bacteriana (es una zona séptica)
+alta incidencia de tromboflebitis aséptica
4.PREPARACIÓN
*ENFERMO
Se debe dar información clara, y en términos comprensibles para él, de lo que se le va a realizar.
La zona a puncionar se limpiará, rasurará (si es preciso) y se pintará con yodo.
*MATERIAL
Hay que preparar un sistema de sueros para el mantenimiento de la vía venosa. Si la canalización es de vía central debemos colocar un sistema de medición de PVC (presión venosa central) consistente en un suero fisiológico de 250 ml, una regleta medidora y un sistema específico para PVC.
Dispondremos en una mesa auxiliar:
-Bata, guantes y campos estériles
-Cangrejos
-Gasas y compresas estériles
-1 ó 2 jeringas
-Catéter elegido
Si es canalización central, además:
- Suero estéril
- Anestésico local
- Jeringa y aguja
- Seda 0 ó 1 con aguja para piel
- Porta agujas
- Bisturí
*PERSONAL
El encargado de la canalización deberá usar técnica aséptica y colocarse bata, gorro, mascarilla y guantes estériles. Precisará, al menos, un auxiliar.
5.COLOCACIÓN
Hay una serie de pautas comunes:
- Limpiar la zona y rasurarla si es preciso
- Pintarla con yodo
- Aislar con campos estériles
- Colocar intravascularmente el catéter (variará según la vena y técnica elegida)
- Comprobar el reflujo de sangre
- Fijar adecuadamente
- Cubrir con apósito
- Realizar una placa de tórax (sólo en la canalización venosa central) para ver la ubicación del catéter; se comprobará que no se haya desviado hacia venas periféricas y que no se haya introducido en aurícula derecha (hay riesgo de perforación).
*PUNCION DE VENA PERIFERICA
La identificación de la vena debe realizarse por palpación. Debemos determinar:
- Trayecto
- Movilidad
- Diámetro
- Fragilidad
- Resistencia a la punción
Podemos canalizar directamente atravesando la piel por encima del vaso o hacerlo junto al trayecto venoso y canalizar a éste después. Realizar una u otra técnica dependerá de lo fija que esté la vena en las estructuras adyacentes y de la resistencia a la punción.
Introduciremos la cánula hasta que, como mínimo, el bisel haya penetrado totalmente. Entonces deslizaremos el catéter sobre la aguja, sin mover ésta, hasta introducirlo completamente. Posteriormente se retira la aguja.
Si estamos intentando llegar a venas centrales usaremos un catéter más largo y con guía metálica. En este caso podemos ayudarnos, para que progrese adecuadamente, de inyecciones intermitentes de suero estéril cada vez que encontremos alguna resistencia, pero NUNCA se debe retirar el catéter sin hacer lo propio con la aguja de punción porque corremos el riesgo de dañarlo e, incluso, seccionarlo. Está, también, totalmente contraindicado forzar la introducción pues podemos perforar la vena.
*PUNCION DE VENA CENTRAL
La ejecuta generalmente el médico. Suele canalizar con un catéter introductor (cánula corta) la vena correspondiente e introducir una guía metálica por su interior. Posteriormente retira la cánula y desliza sobre la guía el catéter definitivo.
Si las vena elegidas son subclavia o yugular, el paciente, durante la punción, debe girar la cabeza hacia el lado opuesto -para fijar anatómicamente el vaso- y contener la respiración (o desconectar momentáneamente el respirador) para evitar el ascenso de la cúpula pleural. Asimismo, el enfermo deberá estar en posición de Trendelemburg, si lo tolera, para aumentar la presión venosa en territorio central y facilitar la punción, reduciendo además el riesgo de embolismo aéreo.
Hay una variante en la canalización central desde femoral o MMSS que consiste en la Disección Venosa, y que se usa cuando no es posible la punción. En la disección hay que extremar las medidas de asepsia y se debe estudiar la situación exacta de la vena para no abrir en falso.
Además de los materiales reseñados para la canalización venosa se precisa:
- sonda acanalada
- tijeras estériles
- dos mosquitos
Consiste en efectuar una incisión en piel y tejidos blandos para exponer la vena al exterior. En esta posición se practica una abertura de unos dos milímetros en el vaso, introduciendo seguidamente el catéter.
Se usa en casos excepcionales dada su complejidad, el daño que se causa a los tejidos y la alta incidencia de infección.
6. COMPLICACIONES
Dependen de varios factores como la técnica de punción, el sitio de acceso y el tiempo de permanencia del catéter. También es importante el material de que se compone. Son:
- Lesiones del plexo braquial y del nervio frénico. Se da en casos aislados durante la punción de la vena subclavia
- Embolia gaseosa al punzar habiendo una presión venosa central muy baja
- Punción accidental de la arteria carótida durante la canalización de la vena yugular interna
- Neumotórax o hemotórax por punción accidental de la cúpula pleural en la canalización de la vena subclavia
- Perforación de la aurícula derecha al colocar el catéter, o tras dejarlo alojado, en dicha cavidad
- Embolias de catéter. Por cortarlo accidentalmente o porque se rompa tras permanecer colocado mucho tiempo. La mortalidad que acompaña a esta complicación si no se retira el catéter es del 39,5%; si se retira es del 1,9%.
- Trombosis por tromboflebitis asépticas. No suele, aunque puede, generar embolias porque el trombo se fija a lo largo del catéter. Es más frecuente en las venas de MMII y también en los vasos de poca luz de los MMSS
- Infecciones. Los más afectados son los catéteres alojados en las venas safena y femoral. Ante la mínima sospecha de una infección en el catéter, debe extraerse y enviar la punta a cultivar
7.CUIDADOS
Van dirigidos a mantener unas estrictas condiciones de asepsia en su manipulación, y a la detección precoz de complicaciones. Para ello tendremos presente:
- Curar el punto de punción diariamente o cada vez que lo precise por estar manchado, despegado, etc.
- Cambiar los sistemas de perfusión cada 48-72 horas o cada vez que se manchen o se sospeche contaminación
- Reducir la manipulación al mínimo y realizarla con técnica aséptica
- Vigilar la aparición de enrojecimiento o supuración en el punto de punción. En este caso está indicada la retirada inmediata del catéter.
- Vigilar la aparición de enrojecimiento, dolor o endurecimiento del trayecto ascendente de la vena. Está indicada la retirada inmediata del catéter y la aplicación de tratamiento local, y a veces general, con antiinflamatorios y anticoagulantes.
- Controlar periódicamente que el catéter sigue suficientemente introducido, para evitar la extravasación. Ante la duda se debe retirar y canalizar otro.
